113學年度萬能科技大學二技進修部申請入學招生報名表

步驟一：線上報名 **填報志願及基本資料(詳細依報名系統實際功能為準)**
報名編號	由系統自動產生
系科志願	第一志願：  第二志願：        系組代碼及上課日  第三志願：  (以上志願，至少選擇一個，且不可重覆)
姓名				聯絡電話	行動電話：  聯絡市話：()
戶籍地址	縣(市)：    鄉鎮(區)：  地址：
通訊地址	同戶籍地址  縣(市)：    鄉鎮(區)：  地址：
身分證字號				出生年月日	民國： 年  月  日
緊急聯絡人 (家長或配偶)		關係		聯絡人電話 (家長或配偶)	行動電話：
修業情形	學校名稱  非台灣學歷請打勾   科別名稱   學制 高中職碩士四技/大學二技二專五專其他 畢結業年月  民國： 年  月  日 畢結業別 持畢業證書(含高中職資格證明書)報名 持修業(休學)證明書附成績單報名 持80學分證明 以非上述學力證件報名
個資使用聲明:個資保護聲明文件 我同意聲明文件中所述(不同意者，請勿報名）